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Jueves, 19 de Octubre de 2017

La fenomenología mística como hiperia

[vc_row][vc_column][vc_tta_accordion c_icon=”” active_section=”1″][vc_tta_section title=”Introducción” tab_id=”1467911990185-f246817b-12d6″][vc_column_text]Comenzamos hoy la publicación de un capítulo de nuestra Tesis Doctoral en Medicina, defendida en el año 1998 en la Facultad de Medicina de la Universidad de Murcia.

En él proponemos expresamente la transmisión glutamatérgica como mecanismo etiopatogénico que permite explicar numerosos síntomas psiquiátricos, tales como ataques de pánico, crisis de despersonalización, abruptas fases de depresión o de manía, repentinos estados alucinatorio-delirantes, etc.

Las múltiples investigaciones aparecidas en estas dos últimas décadas, relativas a las hipótesis glutamatégicas de la esquizofrenia, han venido a dar la razón y a reforzar la validez de las afirmaciones que hicimos nosotros hace ya más de quince años.

Nuerstra primera hipótesis postulaba que la fenómenos místicos extraordinarios son manifestaciones psíquicas de las descargas hipersincrónicas que ocurren en las crisis epilépticas parciales. Ahora bien, avanzábamos ya en la Introducción que, junto a esta hipótesis inicial y desde el comienzo mismo de nuestro trabajo —de forma, en principio, fuertemente intuitiva—, habíamos elaborado una segunda hipótesis, que profundiza y complementa la primera, para luego sobrepasarla. Decíamos allí:

¿Por qué considerar las vivencias epilépticas que experimentan los místicos como algo patológico? Y extendiendo el razonamiento a otros campos de la creatividad humana, como pueden ser las artes o la creación intelectual en general: ¿si a los místicos y a los poetas y a los artistas y a los filósofos estas extraordinarias experiencias psíquicas, que parecen tener su origen en una descarga epiléptica, les sirven como base y punto de partida de sus grandes creaciones geniales, por qué considerarlas como algo patológico? ¿Por qué no plantear la hipótesis de que se trata de producciones cerebrales que, aunque extraordinarias y poco usuales, han de ser consideradas como fisiológicas y normales, actividad que —como veremos enseguida— parece derivada de la capacidad fisiológica que poseen las neuronas de determinadas áreas cerebrales para funcionar de forma hipersincrónica?

Lo que nos lleva, en primer lugar, a plantearnos una hipótesis tan atrevida es, en primer lugar, el hecho ya señalado, de que estas experiencias extraordinarias, cuando acontecen en personalidades fuertes y dotadas de un sólido propósito de vida, no sólo no tienen por qué dar lugar a comportamientos patológicos, sino que son origen de creaciones geniales, ya sea a nivel religioso, artístico, filosófico, científico o de otro orden. No cabe, pues, en esta medida considerarlas como algo patológico.

Pero es que, además, a partir del momento en que surgió esta hipótesis en nuestra mente, y a medida que hemos ido tratando de probar la validez de la misma, nos hemos ido encontrando en torno a la fenomenología psíquica de la epilepsia con una serie de hechos y datos, hasta entonces desconocidos por nosotros, que sólo mediante una interpretación del tenor de la nuestra es posible explicar. Sólo concibiendo la actividad hipersincrónica de la epilepsia, al menos en un primer momento, como una función fisiológica que poseen determinados grupos neuronales del cerebro, sólo así, resultaría fácil explicar una serie de paradojas y contradicciones que concurren en torno a esta actividad.

Efectivamente, la actividad epileptogénica del cerebro se halla rodeada de múltiples interrogantes difíciles de explicar: ¿cómo es posible que cada vez que el epileptólogo pretende llegar a la explicación última del comienzo del ataque epiléptico se encuentre siempre con el hecho de que en determinadas áreas del cerebro de los mamíferos existen grupos de neuronas —las llamadas intrinsically bursting neurons — que parecen estar fisiológicamente adaptadas y evolucionadas para funcionar, espontáneamente, de forma hipersincrónica, es decir mediante ráfagas epileptiformes, y esto hasta el punto de que especialistas en epileptología tan destacados como Philip A. Schwartzkroin, ante la aparente paradoja que supone que la enfermedad epiléptica se inicie de este modo completamente fisiológico, llegan a exclamar:

Given the presence of these bursting cells, and the occurrence of excitatory interactions among the normal tissue, it may actually seem somewhat surprising that epileptiform discharge is not a “normal”characteristic of such cell populations.

¿Cómo armonizar hechos aparentemente tan contradictorios como los que nos encontramos en el kindling y en la potenciación a largo término? Como veremos en su momento, estas dos formas de funcionamiento cerebral son, por un lado modelos de actividad epileptogénica del cerebro, pero por otra parte están íntimamente relacionadas con los procesos de adquisición y almacenamiento de datos, es decir, con los procesos del aprendizaje. Precisamente refiriéndose a esta paradójica asociación entre funcionamiento epileptiforme y aprendizaje, Michel Baudry llega a sugerir “the possibility that epilepsy may represent a dangerous side-effect of an efficacious learning mechanism”.

¿Cómo es posible que muchas sustancias químicas —ketamina, fenfluramina, opioides, dopamina, antidepresivos serotoninérgicos, etc.— puedan actuar indistintamente como sustancias epileptógenas o como anticonvulsivantes según el momento del ataque en el que intervengan? ¿Cómo explicar éstas y otras múltiples paradojas que conlleva la fisiopatogenia del ataque epiléptico?

Todavía más: ¿cómo es posible que manifestaciones psíquicas propias de las epilepsias parciales como son las vivencias de despersonalización, las experiencias de autoscopia o las de déjà vu se den habitualmente en la población normal? Refiriéndose a esta última manifestación, señala literalmente Louis Linn: “Puede ocurrir en personas normales, especialmente en ambientes que generan ansiedad”. Igualmente la autoscopia aparece indistintamente en sujetos sanos o epilépticos, como señalan Devinsky y Luciano. ¿Es que una vivencia tan precisa y, al tiempo, tan compleja como ésta del falso recuerdo o la de la autoscopia han de ser consideradas epilépticas o no, tan sólo en función de que dispongamos de un EEG de confirmación? O, por el contrario ¿hemos de concluir que somos todos epilépticos?

¿Cómo explicar lo que ocurre con las diversas sustancias psicotóxicas? Por un lado, dan lugar a las vivencias extraordinarias que venimos describiendo y, por otro, para cada una de ellas parece existir el correspondiente receptor neuronal en el cerebro, lo que habla fuertemente a favor de su naturaleza fisiológica.

¿Y qué decir de lo que ocurre con la música? Ha quedado claro que constituye un estimulo eficaz para desencadenar crisis epilépticas parciales en las que se pueden experimentar, por ejemplo, emociones de insólita belleza e intenso placer. Pues bien, ¿no es éste el mismo proceso, exactamente el mismo, que ocurre en todos y cada uno de nosotros cuando este mismo estímulo —la música— consigue despertar similares vivencias extraordinarias de placer inusitado? ¿No habla Esquilo de «acordes ominosos que desatan el frenesí» y el Pseudo-Dionisio de «cánticos sagrados que compenetran nuestro espíritu con los misterios»? Y san Agustín, cuando exclama: “Aquellas voces se insinuaban por mis oídos y llevaban afectos de piedad, que me hacían derramar copiosas lágrimas, con las cuales me hallaba bien contento”.

¿No se está refiriendo aquí el filósofo de Tagaste a las mismas vivencias extraordinarias que encontramos en las crisis reflejas de epilepsia musicógena, pero referidas aquí a todo el mundo, a cualquier oyente? ¿Hemos de concluir entonces que toda persona a la que la música despierte vivencias de esta índole ha de ser diagnosticada de epiléptica?

Todas estas paradojas y enigmas resultarían fácilmente comprensibles con nuestra segunda hipótesis. Postulamos nosotros que dentro del ataque epiléptico habría que distinguir dos partes que se corresponderían con dos procesos diferentes: en un primer momento se produce el encendido y el funcionamiento hipersincrónico de un grupo de neuronas, lo que se traduce en una vivencia psíquica de extraordinaria intensidad vivencial, de carácter paroxístico y completamente automática. En efecto, a partir de un punto determinado, en el que se produce el inicio o encendido de la crisis, el funcionamiento hipersincrónico se extiende de forma prácticamente instantánea a través de determinados circuitos neuronales preparados al efecto. El contenido de la vivencia dependería de que intervengan unos u otros circuitos.

El proceso hasta aquí descrito —que, como veremos en su momento, se correspondería básicamente con lo que en epileptología se denomina actividad intercrítica o interictal— debería ser considerado como algo completamente fisiológico. Se trataría de una propiedad de funcionamiento que poseen los cerebros de los mamíferos, los cuales en determinadas circunstancias y ante ciertos estímulos son capaces de poner en marcha esta actividad hipersincrónica que concierne a circuitos neuronales específicos. Esta propiedad debería ser concebida como algo fisiológico: se trataría de un nuevo y evolucionado modo de funcionamiento neuronal de los vertebrados superiores. Sería éste un rasgo de adquisición relativamente reciente en la escala evolutiva y, en la medida en que se trata de una función nueva y todavía en estado de consolidación, nada tiene de extraño el que no se presente todavía de un modo uniforme en todos los miembros de la especie, sino que se encuentra más desarrollada y se manifiesta más intensamente en unos individuos que en otros. Todo hace pensar que se transmitiría por herencia.

Sólo concibiendo así la primera parta del ataque epiléptico, como una nueva y avanzada forma del funcionamiento neuronal de los mamíferos, sólo así decimos, resultaría fácil integrar y comprender las paradojas a las que antes hacíamos alusión. Sólo mediante esta atrevida concepción resulta posible comprender por qué que las experiencias de déjà vu pueden ocurrir en cualquiera de nosotros, especialmente cuando nuestra atención se halla dispersa bajo el efecto del cansancio o de otra tensión psíquica. Sólo de este modo se puede explicar el hecho de que la música despierte en todos y cada uno de nosotros las mismas vivencias de carácter extraordinariamente intenso y paroxístico que vemos aparecer en los pacientes con epilepsia musicógena.

Vendría luego un segundo tiempo en el ataque, que es el que nosotros concebimos como expresión de que está ocurriendo algo patológico, y que no sería otra cosa que la excesiva generalización de esa primera actividad hipérica. A consecuencia de esta persistencia inadecuada de la actividad hipersincrónica se produciría un descarrilamiento de la misma fuera de lo que deben ser sus circuitos normales de propagación, con la consiguiente aparición del ataque convulsivo como forma de poner fin a esa hiperia desbocada.

De hecho, como veremos más adelante, parece que los neurotransmisores y neurorreceptores que intervienen en una y otra fase del ataque epiléptico son también diferentes y, además, juegan un papel opuesto —ya epileptógeno, ya anticonvulsivante— según que intervengan en uno u otro momento del ataque.[/vc_column_text][/vc_tta_section][vc_tta_section title=”¿Por qué el nombre de Hiperia?” tab_id=”1467911990280-2ae7a90b-443f”][vc_column_text]Por ello este primer momento del ataque epiléptico debería dejar de ser considerado a partir de ahora como patológico, para pasar a ser concebido como algo fisiológico. Y puesto que el rasgo fundamental que, a nuestro juicio, caracteriza la actividad que ocurre durante esta fase es la excesividad —exceso de neuronas que trabajan juntas, exceso de actividad eléctrica que se pone de manifiesto en la punta interictal, excesiva intensidad de la vivencia psíquica desencadenada—,por todo ello proponemos designar a partir de ahora a esta función cerebral con el término hiperia.

Como señalábamos en la Introducción, hacemos derivar el vocablo hiperia de la partícula griega hiper, que significa por encima de, más allá de. De dicho término griego deriva el prefijo castellano hiper, que el Diccionario de la Lengua Española de la Real Academia define así: “Elemento compositivo que entra en la formación de algunas voces castellanas con el significado de superioridad o exceso”.

Por tanto la hiperia o actividad hipérica sería una función cerebral caracterizada por el funcionamiento hipersincrónico de un grupo determinado de neuronas que trabajan en red, y que se traduciría en la clínica por vivencias psíquicas cargadas de excesividad, de hipersincronía, de hiperestesia, de hipermnesia, de hiperconciencia, en suma… de hiperidad.

Todos los autores destacan una y otra vez el carácter de excesividad y de gran intensidad vivencial que presentan siempre estas experiencias, tanto da que las analice el espiritual desde el punto de vista de la fenomenología mística o que lo haga el psicopatólogo concibiéndolas desde el punto de vista de la epilepsia o el artista sirviéndose de descripciones más poéticas: para Henri Ey se trata de “quelque chose qui est à la fois très fort et très «figuré», et parfois même merveilleusement détaillé, net et vif”. Jaspers nos recuerda que “los sonidos son altamente oídos, todos los colores luminosamente vistos: una teja roja parece una llama, el acto de cerrar una puerta retumba como un cañonazo, un crujido de la madera se convierte en un estallido, el viento en tempestad”. Krafft-Ebing habla de “hallutinations terrifiants de la vue, de l´ouïe, parfois aussi de l´odorat”. San Ignacio de “lágrimas intensísimas” y “muchas y muy intensas lágrimas y sollozos”; santa Teresa, por su parte, alude a “la grandísima fuerza de esta visión”; Dostoiewski habla de “momentos fugacísimos… ímpetu prodigioso… claridad cegadora… conocimiento total… minuto sublime… relámpagos de intuición”; Marcel Proust de “estremecimiento… algo extraordinario… placer delicioso… alegría intensa” y Hermann Hesse de “instante… rayo…terrible rigidez… violenta precisión”.

La intensidad vivencial será el rasgo más característico y definitorio de las experiencias en cuestión: sea cual sea el contenido de las mismas —sensorial, afectivo, intelectivo, mnésico—, se acompañarán siempre de una impresión vivísima de excesividad. Tendríamos que hablar, por tanto, de hiperestesia cuando hay una excesiva percepción sensorial, de hipermnesia cuando se trata de un rememoración excesivamente intensa, de hiperconciencia cuando la conciencia parece estar anormalmente intensificada, de hiperafecto cuando lo que se vivencian son afectos de dicha o dolor tan intensos que resultan desgarradores, de hiperidea cuando lo que ocupa el campo de la conciencia son ideas vivísimas de convencimiento o de estar en posesión de la verdad o de un grado de verdad superior… . Nada de extraño, pues, que propongamos el término hiperia para denominar estas vivencias excesivas que están más allá y por encima de lo normal.

Queda configurada así lo que constituye la segunda gran hipótesis sobre la que asienta nuestro trabajo: ¿por qué considerar estas intensísimas vivencias psíquicas, propias de los místicos, y también de los epilépticos con crisis parciales en general, como algo en sí mismo patológico? ¿Por qué no concebirlas, más bien, cómo una manifestación totalmente normal de un funcionamiento cerebral excesivo, de un grupo de neuronas que se activan todas ellas de forma sincrónica? Enlazaríamos así con el concepto de Hughlings Jackson de la epilepsia como una hipersincronía neuronal en la que se produce “an occasional, sudden, excessive, rapid and local discharges of grey matter”.

Si fuésemos capaces de probar la veracidad de nuestra tesis habríamos dado un importante paso para la resolución de ese gran enigma que desde siempre ha desconcertado a la humanidad: nos referimos a esa extraña y paradójica asociación entre creación artística e intelectual por un lado, y enfermedad mental por otro. Recordemos que Aristóteles se planteaba este enigma hace ya dos mil quinientos años:

Por qué razón todos aquellos que han sido hombres de excepción, bien en lo que respecta a la filosofía, o bien a la ciencia del estado, la poesía o las artes, resultan ser claramente melancólicos, y algunos hasta el punto de hallarse atrapados por las enfermedades provocadas por la bilis negra?

Cuestionarse la relación entre melancolía y genialidad en los momentos en los que lo hacía Aristóteles, era equivalente a hacerlo entre epilepsia y genialidad pues en la medicina hipocrática, la que imperaba en aquella época, epilepsia y melancolía son una misma cosa cómo expresamente se afirma en los escritos hipocráticos:

Los melancólicos suelen, en su mayoría, volverse también epilépticos, y los epilépticos, melancólicos; y cada una de esas afecciones prevalece según a cuál de los dos sitios se oriente la debilidad: si al cuerpo, epilépticos; si a la mente, melancólicos.

Si demostrásemos que lo que hasta ahora se venía considerando como enfermedad epiléptica o melancólica, es más bien una evolucionada facultad del cerebro de los vertebrados superiores que les posibilita experimentar vivencias extraordinariamente intensas de las que obtienen un conocimiento superior, habríamos dado entonces un paso importante en el esclarecimiento de ese inquietante enigma: a partir de este momento ya no sería necesario seguir asociando enfermedad mental y genialidad, sino hiperia y genialidad, es decir, conocimiento superior y genialidad.

Lo cierto es que hasta donde nos ha sido posible profundizar en el estudio de la fisiología de la actividad epiléptica, todo parece concordar con nuestra hipótesis inicial. En efecto, cuanto más hemos ido avanzando en el conocimiento de la neurofisiología neuronal y más hemos ido desmenuzando la actividad epiléptica del cerebro en sus distintos componentes, tantos más datos hemos ido encontrando que concuerdan y encajan plenamente con nuestra hipótesis.

Analicemos ahora cada uno de los enigmas que, en torno a la actividad epileptogénica, citábamos hace unos instantes y comprobemos cómo podrían ser fácilmente explicados a la luz de nuestra hipótesis.[/vc_column_text][/vc_tta_section][vc_tta_section title=”La Hiperia y la Epileptogénesis” tab_id=”1467912468682-4869765c-4886″][vc_column_text]Todo lleva a pensar que la actividad neuronal que posibilita la aparición de un ataque epiléptico, al menos la parte inicial de dicha actividad, sería de origen claramente fisiológico. En efecto,  en el cerebro de los mamíferos hay determinadas zonas en las que abundan las neuronas preparadas para funcionar —de forma espontánea y fisiológica— de este modo hipersincrónico y epileptiforme.

Este sorprendente y, al tiempo, contundente dato de realidad aparece recogido por la mayoría de los especialistas, que muestran su extrañeza ante este origen aparentemente fisiológico de la convulsividad del cerebro. Ya Hughlings Jackson había llamado la atención sobre este punto e incluso llegó a apuntar la posibilidad de contemplar el ataque epiléptico como algo, no sólo fisiológico, sino incluso saludable.

Igual sorpresa que el ilustre epileptólogo inglés han venido mostrando la inmensa mayoría de sus colegas, ante una actividad cuyo origen todo inclina a pensar que es de carácter endógeno y fisiológico. Así, Philip Schwartzkroin cuando afirma:

The brain appears to have a rather limited repertoire of behaviors by which to respond to trauma/insult, or to deal with inborn errors. One of the most common responses is for the abnormal region to become hyperexcitable. The activity that we call epilepsy, then, may reflect a basic underlying propensity of the central nervous system.

Y un poco más adelante añade:

Given this association of “cortex” and epilepsy, it is tempting to speculate about unique properties of cortical tissue that preferentially support the abnormal hyperexcitability and synchrony associated with epileptiform discharge. For example, do cortical neurons have intrinsic properties that are likely to result in hyperexcitable discharge if unchecked? Is the laminar structure of cortical tissue advantageous for the development of hyperexcitability and/or synchrony? Are the local circuitries of cortical tissues, especially the inhibitory circuitries, particularly vulnerable to damage? Are the modulatory influences to cortical regions so delicately balanced that small perturbations will lead to abnormal electrical activity? Is it simply coincidence that cortical regions —brain areas clearly involved in normal learning and experience-dependent behaviors, and thus presumably “plastic”— are the most common sites of epileptic abnormalities? One could argue that mechanisms that are responsible for the plasticities underlying normal behaviors are just those features that support epileptiform activities.

Lo analizaremos con más detalle en su momento, pero destaquemos esta paradójica coincidencia: las zonas cerebrales más plásticas y más directamente implicadas en el aprendizaje son, al mismo tiempo, las que poseen una actividad epileptiforme espontánea más acusada. Y para rematar esta idea de la epilepsia como algo de origen aparentemente fisiológico, concluye con contundencia:

Given the presence of these bursting cells, and the occurrence of excitatory interactions among them in normal tissue, it may actually seem somewhat surprising that epileptiform discharge is not “normal”characteristic of such populations.

Philip C. Jobe por, su parte, exclama:

Epilepsy appears to result from a broader array of interacting components. This interactional concept is not in disharmony with the well-documented findings that epileptic discharges can occur under the correct experimental conditions in isolated tissue slices obtained from normal brain.

Massimo Avoli muestra asimismo su sorpresa ante una actividad en la que todo hace pensar que es de origen fisiológico: “The patterns of activity generated by neurons in human epileptogenic cortex appear in most instances to be remarkably normal”.

Por su parte Peter Fenwick aborda igualmente la posibilidad de que ataques epilépticos generalizados puedan ser considerados la consecuencia de un elevada excitabilidad neuronal que sería de naturaleza completamente fisiológica y que ocurriría en ausencia de toda lesión cerebral:

This idea also suggests that there may be some cases in which the level of cortical excitability is so high that, even in the absence of brain damage, generalised seizures may occur. This group of patients would have true idiopathic epilepsy as their seizures would depend on an inbuilt genetically determined increase of brain excitability rather tan on an interaction of brain damage and seizure threshold.

Citemos finalmente a Janice Stevens, que defiende esta concepción fisiológica de la actividad epileptiforme de un modo todavía más enérgico y contundente:

Epilepsy, defined as recurrent episodes of convulsion, or disturbed consciousness, perception, or behaviour associated with excessive neuronal discharge, is nearly always associated with spikes in the EEG during frank seizures. Although we are accustomed to thinking of spike and spike-wave activity, like epilepsy itself, as an abnormality to be rid of, there are several situations in which spikes appear normally from the surface and depth electroencephalogram in animals and man. Among these are the sharp spike-wave sleep of normal children, the 14 and 6/sec positive spikes recorded over temporal regions during light sleep in adolescents and young adults, and paroxysmal spike-wave response to intense photic stimulation found not only in patients with epilepsy but in a significant percentage of normal girls and young women.

He aquí a los diferentes especialistas en epileptología mostrando su asombro ante esta actividad hipersincrónica del cerebro, en la que un grupo de neuronas de una manera que en apariencia parece completamente fisiológica, se activan todas juntas y lo hacen mediante potenciales de acción sostenidos.

Nos hallamos ante una paradójica situación en la que el funcionamiento hipersincrónico del cerebro es considerado como de orden fisiológico y, al tiempo, como el origen e inicio de un proceso claramente patológico como es la epilepsia. Nada tiene de extraño, pues, que aparezca un alto grado de confusionismo en torno al lenguaje empleado para denominar estas distintas actividades y situaciones, ya que será usada la misma palabra, epilepsia, y sus derivados, epileptiforme, epiléptico, epileptogénesis, etc., para designar ambas funciones. E. H. Reynolds, haciéndose eco de este confusionismo terminológico, señala:

What do mean when we use the word epilepsy?[…] It is interesting to note that other neurological disorders do not have such terminological difficulties[…] It seems, therefore, that not only is epilepsy difficult to define and to diagnose clinically but the word epilepsy is also part of the language of clinical and experimental neurophysiology, of cellular physiology, pharmacology and neurochemistry. How did we get into such a confusing mess?

La situación resulta de tal modo confusa que cuando los especialistas abordan este tema, no les queda otro remedio que comenzar sus exposiciones con un catálogo de definiciones con las que intentar dejar bien delimitados los diferentes conceptos. Así, al hablar de la epilepsia, veíamos  la necesidad de precisar el alcance de términos tales como epileptogénesis, actividad epileptiforme, ráfaga epileptiforme (en inglés: epileptiform burst), cambios despolarizantes paroxísticos (en inglés: paroxysmal depolarizing shift, PDS), ataque, ataque in vitro frente a ataque in vivo, ataques reactivos, ataque epiléptico versus enfermedad epiléptica, incluso enfermedad epiléptica frente a enfermedades epilépticas, actividad interictal o intercrítica, por oposición a actividad ictal o crítica, punta o actividad punta, etc.

De esta simple enumeración conceptual se desprende la enorme dificultad que supone en epileptología el separar claramente un tipo de actividad de otro y, concretamente, diferenciar lo que es actividad cerebral hipersincrónica aparentemente fisiológica, de lo que es actividad cerebral hipersincrónica patológica.[/vc_column_text][/vc_tta_section][vc_tta_section title=”Los dos momentos del ataque epiléptico” tab_id=”1467912760280-03031854-4ed3″][vc_column_text]Hasta aquí tenemos la actividad epileptiforme circulando por determinados trayectos cerebrales que estarían naturalmente adaptados para el citado funcionamiento hipersincrónico. Esta primera parte de la actividad epiléptica, la génesis y la circulación de la misma a través de determinadas áreas cerebrales específicas, habría que considerarla como una función fisiológica normal.

Una vez transcurrido este primer momento del ataque epiléptico, en el que se despliega la actividad hipérica, frecuentemente se origina un segundo proceso que viene condicionado por una generalización y propagación excesiva de dicha actividad fuera de sus circuitos específicos de circulación. Todo ocurre como si esta inicial actividad hipérica sufriese una especie de descarrilamiento y, saliéndose de los circuitos de tránsito habituales por los que debe discurrir, se propagase de forma inadecuada por otras estructuras cerebrales que no estarían preparadas para este tipo de funcionamiento hipersincrónico, apareciendo entonces una actividad convulsivógena generalizada encargada de poner fin a todo el proceso. Sería para esta segunda parte del proceso para lo que nosotros creemos que se debe reservar el término epilepsia y sus derivados, pues es este segundo tiempo el que cabe calificar de patológico.

A medida que hemos ido desmenuzando la fisiopatología de la actividad epiléptica hemos ido comprobando cómo la inmensa mayoría de los especialistas, aunque no llegan —como lo hacemos nosotros—  a dividir la actividad cerebral hipersincrónica en dos tiempos, fisiológico el primero y patológico el segundo tiempo, en cambio sí que conciben y hablan de dos momentos claramente diferenciados en este proceso: una primera fase relativa a la génesis de la actividad epileptiforme, fase que no se atreven a calificar de patológica en los ensayos experimentales de laboratorio pues todo hace pensar que pudiera muy bien ser de índole fisiológica, y una segunda parte en la que se produciría la propagación y generalización de la actividad convulsiva por todo el cerebro.

Hay numerosos indicios que llevan a pensar que estos dos tiempos son en realidad dos funciones diferentes, que estarían además mediadas por distintas sinapsis neuronales o, al menos, por diferentes receptores y sustancias neurotranmisoras. Así, para Karen Gale la iniciación y la propagación de la actividad epileptogénica son procesos claramente diferenciados y a cargo de zonas cerebrales igualmente diferentes. Tendríamos en primer lugar el «área gatillo» que sería una de esas zonas con IBN donde se inicia la actividad epileptogénica:

Epileptogenic “trigger” area: a site in the brain which is capable of evoking propagated seizure activity upon focal electrical or chemical stimulation. The trigger area is not necessarily one of the first areas to exhibit ictal activity during seizure development.

En segundo lugar, habría que considerar lo que Gale denomina el «área blanco» o «área de reclutamiento», que sería la zona del cerebro fisiológicamente preparada para responder a las ráfagas epileptiformes de las IBN y que resultaría reclutada de forma automática como respuesta a las mismas, dando así lugar a la aparición del potencial postsináptico excitador gigante (PPSE):

Epileptogenic “target” area: a site in the brain that is especially vulnerable to the development of ictal activity, either by virtue of its abnormal inputs (e. g., from a trigger area) and/or by virtue of its intrinsic circuitry. This area would be one of the first areas to exhibit a pattern of ictal discharge during the initial development of a seizure.

El PPSE ha que ha dado lugar la activación del área de reclutamiento se traduciría en el trazado electrográfico por una punta interictal. Vendría luego, en tercer y último lugar, lo que nosotros concebimos como inadecuada propagación de la actividad hipérica fuera de lo que deben ser considerados como sus circuitos naturales de circulación, con la consiguiente generalización del ataque:

Pathways involved in the propagation of the seizure: these include pathways connecting trigger and target areas, pathways creating positive and/or negative feedback circuits, pathways allowing the seizure to spread to additional brain loci, and commissural pathways allowing bilateral spread.

Siguiendo esta concepción, Karen Gale considera el area tempestas del sistema límbico como una zona cerebral natural y fisiológicamente preparada para el funcionamiento hipersincrónico y, por tanto, prototipo de« área gatillo»:

“The brain site that is discussed here as an example of a trigger area, the area tempestas (AT), evokes forebrain seizures in association with limbic system circuits” (Pirelda & Gale, 1985) .

Sería ésta una zona del cerebro especialmente preparada para funcionar con cambios despolarizantes paroxísticos que vendrían posibilitados por un desequilibrio del balance excitación-inhibición habitual que sufriría una modificación, a favor del primero, lo suficientemente intensa como para disminuir adecuadamente el umbral de convulsión:

Inhibitory and excitatory amino acid neurotransmitters are crucial for the regulation of output from the area tempestas (AT). Blodckadge of inhibitory neurotransmission (mediated by GABA) or augmentation of excitatory neurotransmission (mediated by glutamate or aspartate) within this site in one hemisphere initiates bilaterally synchronous motor and electrographic seizures that resemble those evoked by kindling of limbic structures (Piredda & Gale, 1985, 1986b).

Estas manifestaciones convulsivas evocadas desde el área tempestas son características de los ataques motores límbicos, y serían el equivalente en los modelos animales de las crisis parciales complejas en el hombre. A partir de este ataque iniciado en esta determinada trigger area, responderían una serie de target areas, como son la amígdala, el córtex entorrinal, el hipocampo dorsal y el córtex piriforme, que contienen neuronas especialmente sensibles a la influencia de la hipersincronía del AT y que responderían con la aparición de trenes de puntas antes de que aparezca actividad ictal en otras áreas cerebrales. Esto sería debido a la existencia de un circuito intrínseco que conectaría dichas target areas previamente a la propagación y generalización de la actividad convulsiva por toda la corteza.

Hasta aquí todo el proceso sería fisiológico, tanto el encendido inicial en el área gatillo (trigger area), como la propagación hipersincrónica con la consiguiente circulación por los distintos circuitos de las áreas de reclutamiento (target area), ya que tanto unas como otras están fisiológicamente preparadas para funcionar de este modo hipersincrónico.

Ocurre a menudo que se produce un descarrilamiento inadecuado de esta actividad hipérica fuera de lo que son sus circuitos propios, apareciendo entonces en distintas áreas del cerebro una actividad convulsiva que es la encargada de poner fin a esta situación. Pues bien, para Gale —en la línea de lo que nosotros venimos defendiendo de el encendido hipérico inicial como algo fisiológico y diferente de la propagación patológica y ya epiléptica que ocurriría en un segundo tiempo— estos dos procesos de comienzo y generalización de la actividad epileptogénica, no sólo son diferentes, sino que cabe incluso considerarlos como independientes, pues la capacidad que posee una zona del cerebro para dar lugar a una descarga local (hiperia) no se corresponde para nada con la capacidad de esa misma zona para la propagación de la descarga (epilepsia):

The ability to evoke local seizure discharge within a structure is unrelated to ability to provoke a propagated seizure. Focal drug stimulation in certain areas (e. g., the dorsal hippocampus) can evoke local electrographic seizure discharge without evoking a propagated seizure, whereas in other regions (e. g., the area tempestas) focal drug stimulation can evoke propagated seizures without first evoking local seizure discharges.

Hasta este momento hemos venido equiparando el término hiperia con la denominación estandar de actividad interictal, si bien la correlación entre estos dos vocablos no es completa. En efecto, lo que nosotros llamamos actividad hipérica se refiere a la actividad hipersincrónica resultante de la activación del área gatillo y del área de reclutamiento, lo que incluye tanto actividad interictal como actividad ictal inicial. Por comodidad seguiremos empleando los vocablos hipérico e interictal como sinónimos, aunque realmente no lo son.

Otro autor que incide directamente en la idea de estas dos actividades —la hipérica y la epiléptica, según nuestra nomenclatura— como procesos de naturaleza diferente es Schwartzkroin. Para este ilustre neurocirujano el circuito que une el córtex entorrinal con el hipocampo constituye una estructura cerebral de especial interés para el estudio y la comprensión de los mecanismos que subyacen bajo la actividad interictal versus la actividad ictal. Así, señala:

Wilson & Bragdon´s in-vitro studies provide insight into previous clinical observations that suggest that seizures and interictal spiking are, in fact, mutually exclusive (Gotman & Marciani, 1985)[…]. The in vitro studies suggest that different brain regions may be responsible for initiation of these two types of epileptiform activity[…]. Support for this point of view, that different regions are preferentially involved in ictal versus interictal activity, comes not only from extended circuitry studies in vitro but also from the work on “simple” hippocampal slices[…]. The CA3 region appears to be uniquely designed for synchronized burst discharge, whereas CA1 (and enthorinal cortex) appears more likely to be involved in seizure generation.

Encontramos, así, la actividad interictal —actividad hipérica para nosotros— originándose en zonas diferentes del cerebro de aquellas otras en las que ocurre la generalización del ataque, que sería la actividad ictal o verdadera actividad epiléptica, para nosotros.

Los propios Wilson y Bragdon nos enfrentan con mayor crudeza todavía a esta franca y chocante dicotomía de la actividad interictal por un lado y la ictal por otro. Efectivamente, los estudio realizados in vitro por ellos refuerzan la impresión ya previamente existente que sugiere que los ataques epilépticos y la actividad interictal son actividades, no sólo diferentes, sino mútuamente excluyentes:

We were fascinated to find that the epileptiform bursts (EBs) and the electrographic seizures (EEGs) had different sites of initiation[…]. We found that the Ebs clearly began in CA3; however, the EEGs started in the entorhinal cortex and spread throughout the slice (Wilson et al., 1988; Bragdon et al., 1992; see Lewis et al., 1990). The relationship between the EBs ant the EGSs was complex, but quite interesting. Ebs arose in CA3 and were projected to entorhinal cortex. When Ebs were infrequent, they triggered EGSs in the entorhinal cortex, which in turn drove seizures in the hippocampus. When Ebs were frequent, they suppressed EEGs in the entorhinal cortex, apparently by causing the entorhinal circuits to fire too frequently. Selectively interrupting the pathway from the hippocampus via CA1 to the entorhinal cortex, while preserving the pathway from the entorhinal cortex through the dentate gyrus to the hippocampus, rendered the Ebs from CA3 incapable of suppressing seizure activity in entorhinal cortex or hippocampus /Bragdon et al., 1992).

These data suggest a possible new principle for the relationship between Ebs and EEGs, namely, that Ebs and EEGs can arise in separate, mutually interactive, locations. Moreover, although Ebs can trigger EGSs, their main effect may be to suppress seizures arising in their target areas. Thus, interictal spikes in humans may have a suppressive effect on seizure discharges.

La actividad interictal —o hipérica— aparece aquí, no sólo como diferente de la actividad ictal —o epiléptica—, sino como antagónica e, incluso, como supresora de ésta. No es de extrañar, pues, que estos autores concluyan su trabajo preguntándose:

Is interictal activity pro- or anti-epileptic? It seems to depend on the state of the network. Apparently, if the interictal activity is very strong and if the underlying pacemakers for it are hard to inhibit, then persistent bursting can suppress EGSs. How they do it is not at all clear. On the other hand, if the EEGs are easy to trigger, if the bursting is strong, and if the pacemaker for it is inhibited for a while after the EGS, then the Ebs can apparently build up and develop into a full EGS.

Hay, por tanto, bastantes indicadores que sugieren que la actividad epiléptica, opuesta e incluso antagónica de la actividad hipérica, puede ser concebida como una herramienta cerebral encargada de acabar con una actividad hipérica que, propagándose y mostrándose persistente en exceso, se ha convertido en una actividad indeseable a la que hay que poner fin.[/vc_column_text][/vc_tta_section][/vc_tta_accordion][/vc_column][/vc_row]

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