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Domingo, 22 de Julio de 2018

Diálogo Abierto

 

Diálogo Abierto (III)

“El enfoque familiar y de red social ‘Diálogo Abierto’ (DA) tiene como objetivo tratar a los pacientes psicóticos en sus hogares. El tratamiento involucra la red social del paciente y comienza dentro de las 24 horas posteriores al contacto. La responsabilidad de todo el proceso de tratamiento recae en el mismo equipo tanto en el ámbito hospitalario como ambulatorio. El objetivo general es generar un diálogo con la familia para construir palabras para las experiencias que ocurren cuando existen síntomas psicóticos.”
“En su angustia, los miembros de la red a menudo parecen atrapados en formas desesperadas, rígidas y restringidas de comprensión y comunicación sobre los problemas que los absorben. En las reuniones de tratamiento, los miembros del equipo solicitan contribuciones de todos los miembros de la red, especialmente del paciente psicótico. Las expresiones de todos se escuchan con atención y se responden respetuosamente. Los miembros del equipo apoyan la expresión de la emoción. Responden de manera transparente y auténtica como personas completas. El desafío de los miembros del equipo es tolerar los intensos estados emocionales inducidos en la reunión. Sus conversaciones entre ellos en presencia de la red cumplen la función de un equipo reflexivo, que amplía las posibilidades de los miembros de la red para dar sentido a sus experiencias.”

La semana pasada (31/05-01/06) tuve ocasión de asistir en Barcelona a un seminario sobre Diálogo Abierto impartido por Jaakko Seikkula y organizado por CEPFAMI. Se trataba de una actividad dirigida a psicoterapeutas pero abierta también a no profesionales (en palabras de Ramón Carrillo, su promotor, “para hablar no hace falta ser profesional”). Lo menos que puedo decir de este seminario es que ha sido ‘impactante’. Tanto el método como la persona que lo exponía. Tanto lo dicho como la manera de hacer.
Hace un par de años (2016) ya asistí a un seminario, también Barcelona y con los mismos organizadores y ponente (con una intención todavía divulgativa, mientras que el actual ha sido directamente formativo).
La primera vez que oí hablar de “Diálogo Abierto”, allá por 2012, me llamó poderosamente la atención. Se trata de un abordaje de las psicosis desarrollado en la provincia finlandesa de Laponia Occidental. En aquella ocasión busqué documentación y publiqué un par de posts (en un blog al que ya no tengo acceso, aquí y aquí; replicados aquí y aquí, también reproducido aquí).

¿Qué tiene de particular esta actividad terapéutica?

Para empezar, siempre hablan de ‘abordaje’ o de ‘enfoque’ [approach], no de ‘terapia’. Para continuar, se trata de una intervención basada en la no-intervención (no es un juego de palabras, expresa fielmente la filosofía y la práctica de su actividad). Y para finalizar, quizá lo más espectacular, los resultados que consiguen con este proceder ‘ganan por goleada’ los del resto del mundo.

 

Un poco de historia.

Podría pensarse que se trata de una idea feliz hábilmente puesta en práctica. En realidad se trata de un desarrollo lento y continuado. La imagen de cabecera constituye un cronograma (a toro pasado) de la construcción del actual modelo.

En este desarrollo Jaakko Seikkula ha jugado un papel central, y han hecho aportaciones decisivas, entre otros, Yrjö Alanen, Birgitta Alakare y Jukka Aaltonen.

Quizá haya tenido alguna influencia el hecho de que en Finlandia la formación de un psiquiatra comporta, también, una sólida formación como psicoterapeuta.

Algunos hitos:

  • En 1970, con la transición de una sociedad eminentemente rural hacia una economía de servicios y una alta tasa de desempleo, la incidencia de psicosis en la zona se disparó.
  • En 1980, Yrjö Alanen puso en marcha el “Enfoque Adaptado a la Necesidad”. Con éste se destacó;
    • (a) rápida intervención.
    • (b) planificación del tratamiento para cumplir con el cambio y las necesidades específicas-del-caso de cada paciente y de la familia.
    • (c) atención a la actitud psicoterapéutica en ambos, evaluación y tratamiento.
    • (d) visión del tratamiento como un proceso continuo, integrando así diferentes métodos terapéuticos.
    • (f) seguimiento consistente del proceso de tratamiento y resultados.
  • En 1984, los pacientes del Hospital Keropudas fueron invitados a participar en la reunión en la que se discutían sus problemas y se creaba su plan de tratamiento. En todos los casos, los miembros de la familia también fueron invitados tan pronto como fue posible, después que el integrante de la familia fue hospitalizado.
  • En 1987, el hospital creó un equipo de crisis que llevó a cabo reuniones para el tratamiento antes de la admisión, para decidir si la hospitalización era la opción más apropiada. Aunque estas originalmente se referían a “sesiones de admisión”, las alternativas de hospitalización, incluyendo las visitas de atención domiciliaria se consideraron cuidadosamente. Se concluyó que las visitas domiciliarias eran una efectiva alternativa a la hospitalización.
  • Todos los miembros del personal que participó en las sesiones para el tratamiento en el hospital Keropudas fueron estimulados a expresar sus observaciones y opiniones sobre el tratamiento de un paciente. Y sobretodo, los terapeutas familiares comenzaron a preguntar a las enfermeras sus impresiones sobre la situación, teniendo en cuenta que no hay una sola verdad, sino más bien muchos puntos de vista que, cuando se comunican, crean un sentido de experiencia compartida dentro de un equipo de tratamiento. Así, el conocimiento tácito de las enfermeras se consideró junto con el conocimiento de los psiquiatras y terapeutas, permitiendo finalmente que sus voces fueran escuchadas.
  • 1988. Análisis sistemático del enfoque – ”Investigación de la Acción Social”.
  • 1989. Capacitación en terapia familiar sistémica para todo el personal.
  • 1995. El nombre Diálogo Abierto fue usado por primera vez para describir el tratamiento centrado en la familia y la red social.

 

Principios y características.

Sus siete principios fundamentales son:

  • (1) Ayuda inmediata. Las unidades participantes realizan la primera entrevista dentro de las veinticuatro horas del primer contacto establecido por el paciente, un familiar de éste o el organismo que lo ha derivado. Además, se establece un servicio de crisis durante las veinticuatro horas. Uno de los propósitos de esta respuesta inmediata es impedir la internación en el mayor número de casos posibles. El paciente psicótico participa desde las primeras entrevistas, cuando su cuadro reviste máxima intensidad.
  • (2) Perspectiva de la red social. Tanto el paciente como sus familiares y otros miembros claves de su red social son siempre invitados a las primeras entrevistas con el fin de movilizar todo el apoyo para el paciente y la familia. Esos otros miembros de la red pueden ser representantes de otras entidades (incluidos organismos de empleo del Estado y agencias de seguros públicos de salud cuya tarea consiste en apoyar la rehabilitación profesional), compañeros de trabajo o el jefe del paciente en el lugar en que trabaja, amigos o vecinos.
  • (3) Flexibilidad y movilidad. Esto se garantiza adaptando el tratamiento a las necesidades específicas y cambiantes de cada caso mediante los métodos terapéuticos más apropiados. Si la familia da su conformidad, las reuniones de tratamiento se realizan en el hogar del paciente.
  • (4) Responsabilidad. La persona que tomó contacto con la familia es la responsable de organizar la primera reunión. En esa reunión se adopta la decisión sobre el tratamiento que se llevará a cabo y el equipo se hace cargo de éste en su totalidad.
  • (5) Continuidad psicológica. El equipo asume la responsabilidad del tratamiento durante todo el tiempo que sea necesario y tanto en el marco de internación como en el ambulatorio. Los representantes de la red social del paciente participan en las reuniones de tratamiento durante todo el transcurso de este último, incluso cuando se aplican otros métodos terapéuticos. Puede suponerse que el proceso de un cuadro psicótico agudo ha de durar entre dos y tres años. En el estudio que hemos realizado, el 65% de los tratamientos se interrumpieron al final del segundo año.
  • (6) Tolerancia de la incertidumbre. Esta tolerancia se fortalece edificando un sentimiento de confianza respecto del proceso conjunto. En las crisis psicóticas, para generar una adecuada sensación de seguridad es menester reunirse todos los días, al menos durante los 10-12 primeros días. Luego de ello, las reuniones se organizan periódicamente según los deseos expresados por la familia. Por lo general no se establece en la etapa de crisis ningún contrato terapéutico detallado, sino que en cada reunión se discute si habrá una próxima reunión, y en caso afirmativo, cuándo se la efectuará. De este modo se evitan las conclusiones prematuras y las decisiones de tratamiento equivocadas. Por ejemplo, el uso de neurolépticos no se prescribe en la primera reunión, sino que su conveniencia se conversa por lo menos durante tres reuniones antes de ponerla en práctica.
  • (7) Dialogismo. El acento está puesto en primer lugar en la promoción del diálogo y, en segundo lugar, en lograr un cambio en el paciente o la familia. Se entiende que el diálogo cumple las veces de un foro a través del cual los pacientes y sus familias pueden obtener un mayor protagonismo respecto de su propia vida analizando sus problemas. En el ámbito en que actúan los que participan en dicho diálogo se gesta una nueva comprensión.

Los dos últimos principios han sido establecidos como hosting guidelines desde 1994-96. El foro principal de la interacción terapéutica es la reunión de tratamiento, en la cual los que tienen mayor participación en el problema examinan junto con el paciente todas las cuestiones asociadas al problema actual. Los planes y las decisiones administrativas también requieren que estén todos presentes.

A resaltar:

  • La primera meta en los encuentros no son intervenciones que busquen cambiar a la familia o al paciente.
  • La meta es construir un nuevo lenguaje en conjunto para aquellas experiencias que aún no tienen palabras.
  • La actividad de construir un nuevo lenguaje compartido –incorporando las palabras que los miembros de la red traen a las reuniones y las nuevas palabras que emergen del diálogo entre miembros del equipo y de la red– ofrece una alternativa curativa al lenguaje de síntomas o de comportamiento difícil. El equipo ayuda a cultivar una cultura conversacional que respeta cada voz y se esfuerza por escuchar todas las voces.

 

Resultados (Laponia Occidental).

Incidencia de psicosis (casos nuevos por año por cada 100.000 habitantes)

  • En 1985:   33,0
  • En 2005:     2,8

Nótese que hablamos de incidencia (casos nuevos). Muchos diagnósticos psiquiátricos requieren meses de observación antes de emitirse. Y en Laponia Occidental muchos de estos ‘casos nuevos’ se han reincorporado a su vida normal antes de poder ser diagnósticados.

Los costes humanos de tratamientos ineficaces son dificilmente cuantificables, pero hacemos notar que un 84% de los pacientes se reincorporó al mundo laboral en empleos de tiempo completo. También es importante notar que los recursos humanos dedicados a salud mental (en total, desde psiquiatras hasta administrativos, 145 personas por cada 100.000 habitantes) son allí mayores que en nuestro país, pero el coste total para el estado (incluyendo prestaciones por incapacidad, etc.) es muchísimo menor.

Hay que añadir que solo un tercio de los pacientes llegó a tomar neurolépticos.

Como referencia, digamos que en España, en 2017, la incidencia de psicosis alcanzó 21,5 casos nuevos por cada 100.000 habitantes (según afirman Otsuka-Lundbeck. Por no hablar de prevalencia, para la cual es aún más difícil encontrar datos completos y fiables).

 

Premisas. Posicionamiento. Estudios ajenos que dan soporte a la experiencia del D.A.

“Nuestras experiencias son sensaciones de tendencia, a menudo, tan vagas que somos incapaces de nombrarlas” William James (1890)

La vida es dialógica por su propia naturaleza. Vivir significa involucrarse en diálogos, cuestionar, escuchar, responder, ponerse de acuerdo, etc. (Mikhail Bakhtin, 1984)

“El amor es la fuerza de la vida, el alma, la idea. No existe relación dialógica sin amor, así como tampoco existe el amor en aislamiento. El amor es dialógico.” (Patterson, D. 1988)

Los psicólogos del desarrollo contemporáneos han demostrado que en el desarrollo de la estructura del cerebro y el cuerpo humano, el diálogo es un proceso formativo fundamental originado en los primeros meses de vida. La idea de Vygotsky de que la mente se origina en relación resuena con las ideas de Bråten, Stern, Siegel y Colwyn Trevarthen, quien describe como el bebé participa en una relación dialógica con otros desde el primer momento postnatal.

La calidad intersubjetiva de nuestra conciencia se muestra en los estudios de comunicación madre-bebé realizados por Colwyn Trevarthen (1990). Las cuidadosas observaciones de Trevarthen de padres e hijos demuestran que la experiencia humana original del diálogo emerge en las primeras semanas de vida, cuando padres e hijos participan en una danza exquisita de sintonía emocional mutua mediante expresiones faciales, gestos con las manos y tonos de vocalización. Esto es realmente un diálogo: las acciones del niño influyen en los estados emocionales del adulto, y el adulto, mediante la participación, la estimulación y la calma, influye en los estados emocionales del niño.

Tres hipótesis:

  • La ‘Psicosis’ como categoría no existe.
  • Los síntomas psicóticos no son síntomas de una enfermedad – son una estrategia para que nuestra mente encapsulada sobreviva a experiencias extrañas. Algo así como la fiebre -el aumento de temperatura del cuerpo- que es una estrategia del organismo para hacer frente a una invasión infecciosa o ante ciertas toxinas.
  • La conducta psicótica de muchos años es tal vez un resultado del pobre tratamiento en dos aspectos:
    • – todo el tratamiento empieza muy tarde.
    • – la comprensión del problema no es adecuada y conduce a una respuesta incorrecta.

Sin medicación o con una dósis baja, los pacientes tienen un mejor resultado social en siete años (Wunderink y otros., 2013)

“…La mayor intensidad del tratamiento antipsicótico estaba asociada con indicadores de reducción del tejido cerebral generalizado y específico luego de controlar los efectos de los otros 3 predictores. Más tratamiento antipsicótico estaba asociado con volúmenes de materia gris más pequeños.
La disminución progresiva del volumen de materia blanca era más evidente entre pacientes que recibieron más tratamiento antipsicótico.
La severidad de la enfermedad tenía relativamente modestas correlaciones con la reducción del volumen de tejido, y el abuso de los medicamentos ílicitos/alcohol no tenían asociaciones significativas cuando se ajustaron los efectos de las otras variables.” (Beng-Choon Ho,Nancy C. Andreasen, Steven Ziebell,Ronald Pierson,Vincent Magnotta Tratamiento Antipsicotico a Largo Plazo y Volúmenes Cerebrales Un Estudio longitudinal de la Esquizofrenica del Primer Espisodio Longitudinal Psiquiatría Gen Arch. 2011)

 

Aspectos notables.

La función del terapeuta no es solucionar ni responder a todas las preguntas. Se centra en relacionar inquietudes de unos y otros. En que cada uno de los participantes conozca las dudas y las esperanzas de los demás y reconstruya su propia narración.

El terapeuta sigue las historias que le traen, no propone ningún tema.

En conjunto, los pacientes responden más a cómo el terapeuta dice algo que a lo qué dice. (Quilman, 2011) Los pacientes prestan atención a:

  • (a) prosodia – tono, ritmo y timbre de voz-
  • (b) postura corporal
  • (c) gestos
  • (d) expresión facial

La perspectiva de red social es dinámica. Si en el curso del tratamiento la persona establece vínculos con alguien, este alguien es invitado a participar también en las reuniones.

‘Respeto’ es una palabra fuerte. Dos cualesquiera profesionales del equipo nunca hablan de un paciente si no es en presencia de éste.

Si alguien dentro del encuentro manifiesta un conflicto con una persona que no está presente, se invita a esta a participar en los encuentros y no se habla del conflicto mientras no esté presente. Únicamente si tal persona hubiese sido invitada y se hubiera negado a participar se admitirá a hablar de un conflicto en relación a ella.

‘Tolerancia ante la incertidumbre’ puede sonar a tener paciencia, pero es algo más. De hecho, se desanima a seguir el camino trillado. Un consejo a terapeutas poco experimentados es: Cada vez que sepas lo que has de hacer, por favor ¡no lo hagas!

Las autoridades de empleo son invitadas a reuniones conjuntas de terapia, a fin de planificar el apoyo de rehabilitación para los clientes si esto fuera necesario. El joven paciente es considerado competente para permanecer en la vida social activa, incluso si él/ella experimenta crisis y posibles síntomas. En gran medida, esto excluye el proceso de “cronificación” de la enfermedad, un proceso que es más probable cuando los pacientes pasan a vivir con una pensión por discapacidad.

Muchas Voces presentes:

  • aquellos sentados en el círculo, ”polifonía horizontal”
  • las voces en las que vivimos mientras hablamos acerca de un tema específico, ”polifonía vertical”
    (cada persona en sus diferentes roles. p.ej. esposo de, padre de, amigo de, profesional de,… )

Guías simples para el diálogo en el momento presente:

  • Prefiera temas de la conversación actual en lugar de narrativas del pasado – sea realista
  • Siga las historias de los clientes y tenga cuidado con sus propias aperturas- repita lo dicho (e imite los movimientos)
  • Garantice respuesta a las expresiones habladas. Las respuestas son encarnadas, comprensivas
  • Note las voces diferentes, las internas y las horizontales
  • Escuche sus respuestas encarnadas
  • Dese tiempo para conversaciones reflexivas con sus colegas
  • Expresiones dialógicas, hable en primera persona
  • Proceda pacíficamente, los silencios son buenos para el diálogo

 

Nota de traducción.

En la documentación de los autores, se mencionan continuamente las palabras ‘embody’, ‘embodied’, ‘embodiment’ que, en versiones españolas, cada traductor lo hace a su manera.
Por ejemplo, ‘embodied’ lo he encontrado traducido como “encarnado”, “encapsulado” o “personificado”, pero la definición de diccionario es ‘a tangible or visible form of an idea, quality, or feeling’ es decir “una forma tangible o visible de una idea, cualidad, o sentimiento”.
Se puede entender como la manifestación corporeizada de algo. Por ejemplo, al decir “dialogue as an embodiment of love” está señalando que el amor toma forma en el diálogo.

 

Adaptaciones y variaciones.

El método empleado en DA no puede reducirse a una receta simple. Están involucrados múltiples aspectos culturales y políticos que no pueden clonarse. No obstante, también mucha parte de su filosofía permea hacia otros programas de instituciones psiquiátricas en todo el mundo. Enumeramos algunas de las iniciativas ligadas al DA que están en marcha.

Desde 2012 el Open Dialogue UK (Reino Unido) ofrece formación que sus alumnos adaptan y desarrollan en sus respectivas instituciones [incluídos algunos alumnos españoles].

En Tromsø (Noruega), el Dr. Magnus Hald y Annrita Gjertzen crean el ‘Equipo Crucial’ en relación con el pabellón de cuidados intermedios.

En Gällivare (Suecia) la Dra. Eva Kjellberg en la ‘Unidad Psiquiátrica de Niños y Adolescentes’.

En Alemania Volkmar Aderhold y Nils Greve desarrollan en las unidades psiquiátricas servicios ambulatorios para pacientes agudos. (22 Equipos)

En Nueva York (USA) el equipo ‘Parachute’ (5 equipos)

En Bennington (Vermont, USA) El Open Dialogue Workgroup se ha puesto en marcha (véase vtcpi.org).

En Barcelona un proyecto conjunto de 5 entidades (Hospital Universitari Vall d’Hebron/ICS, Hospital Sant Rafael/GGHH del Sagrat Cor, CSMA Horta /Ass. Salut Mental Horta–Guinardó, CSMA Nou Barris/Ass. del Centre d’Higiene Mental de Nou Barris, CSMA Sant Andreu / F. Vidal i Barraquer) crea el programa UCAP y, dentro de este, el PADI (Programa d’Atenció Domiciliària Intensiva) ha iniciado actuaciones desde la perspectiva del Diálogo Abierto.

En el CSMA-II de Badalona (Barcelona) el equipo del Dr.Jordi Marfà ha implementado el abordaje por Diálogo Abierto. Inicialmente de modo experimental.

Hay que notar que, además de las iniciativas para adaptar el método, ha influído en multitud de psicoterapeutas de todo el mundo. También en algunas instituciones y asociaciones. En España la Asociación NuevaPsiquiatría en sus Grupos Abiertos Terapéuticos reúne -en relación estrictamente horizontal- tanto a personas diagnosticadas con algún trastorno mental como a sus familiares y allegados, profesionales psi e -incluso- interesados sin ninguna vínculación con la salud mental.

 

Referencias y documentos de interés.

Comunidad Internacional sobre el enfoque de Diálogo Abierto.
Web en español

Entrada en el blog ‘Postpsiquiatría’ de Jose Valdecasas y Amaia Vispe.
Intervención en la psicosis, el modelo de Laponia Occidental

Documental de Daniel Mackler, mayormente grabado en Finlandia (inglés subtitulado)
Diálogo Abierto – Wild Truth

“Diálogo Abierto: Una Aproximación al Tratamiento Psicoterapéutico de la Psicosis en Finlandia”
por Kauko Haarakangas, Jaakko Seikkula, Birgitta Alakare, Jukka Aaltonen. (español)
Diálogos Abiertos

 

Autor: Pere Montaña (http://peremontana.name/pages/DA_III.html)

 

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