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Domingo, 24 de Octubre de 2021

Reflexiones del Dr. Javier Álvarez sobre el «trastorno bipolar»

BIPOLARIDAD MONOPOLAR O LA CUADRATURA DEL CÍRCULO

¿Por qué el cambio conceptual de psicosis maníaco/depresiva a trastorno bipolar ha supuesto tal aumento de la prevalencia de este diagnóstico que, sólo en España, hemos pasado de 250.000 a 1.300.000 personas afectadas?

El trastorno bipolar se llamó psicosis maníaco/depresiva hasta el año 1980, y viene determinada por una sucesión de fases depresivas y fases maníacas que alternan entre sí en número variable a lo largo de la vida del sujeto. Enfermedad o no, estos cuadros clínicos entrañan, el primero un enorme sufrimiento que en ocasiones lleva al sujeto al suicidio, y el segundo graves problemas de relación con el entorno los cuales frecuentemente terminan con la reducción forzosa y el ingreso psiquiátrico involuntario de esa persona.

Jaspers describe así la melancolía pura:

Su núcleo lo constituye una tristeza tan profunda como inmotivada, a la que se agrega una inhibición de todo el acontecer psíquico, que se vive de modo muy doloroso. Todos los movimientos instintivos están inhibidos, el enfermo no siente placer por nada. El impulso disminuido para el movimiento y la actividad se convierten en inmovilidad completa. No toma ninguna decisión, no es iniciada ninguna actividad. Las asociaciones no están a su disposición. Al enfermo no se le ocurre nada, se queja de su memoria profundamente caída, siente su incapacidad de rendimiento y lamenta su insuficiencia, su insensibilidad, su vacuidad. Su profunda tristeza le hace aparecer el mundo gris, indiferente y desconsolado. De todo lo que ven y sienten estos enfermos extraen lo desfavorable, lo desdichado. En el pasado han tenido muchos motivos de culpa (autorreproches, ideas de pecado), el presente sólo les ofrece desgracias y el porvenir aparece espantoso ante ellos.

La descripción de la manía pura, también según Jaspers, es:

Está caracterizada por una alegría y una euforia originaria, sin motivo, desbordante; por una alteración del funcionamiento psíquico en la dirección de la fuga de ideas y del acrecentamiento de las posibilidades de asociación. El sentimiento de placer en la vida, coincide con el aumento de todas las excitaciones instintivas: acrecentada sexualidad, acrecentado instinto de movimiento; la verborrea y el impulso de actividad se elevan, del mero comportamiento vivaz, a estados de excitación. El curso ideo-fugitivo de la vida psíquica hace, en verdad, iniciar vivamente todas las actividades, pero también interrumpirlas y variarlas rápidamente. Todas las excitaciones apremiantes y las nuevas posibilidades desvían al enfermo. Las asociaciones abundantes a su disposición, llegan de forma espontánea y sin ser provocadas y le hacen ser chistoso e ingenioso, pero la imposibilidad de mantener una tendencia determinante le hace ser al mismo tiempo superficial y confuso. Se siente corporal y espiritualmente muy sano y vigoroso. Todo es brillante, todo es del mejor modo posible.

Por tanto, se trata de cambios muy evidentes en todo el bio/psiquismo de la persona, los cuales a menudo son repentinos y casi siempre inmotivados e incomprensibles hasta para el propio sujeto que los experimenta. Todo inclina a pensar que durante esos episodios el sujeto se encuentra en un estado de consciencia diferente al ordinario.

La psicosis maníaco/depresiva, aunque en algún caso parece tener un motivo desencadenante, la mayoría de las veces aparece sin causa conocida que permita explicarla. Se considera, pues, un trastorno idiopático (de origen desconocido) y constitucional, es decir, ligado al temperamento de ese sujeto y, por ello, de carácter recurrente: con fases maníacas y melancólicas que recurren sucesivamente.

Pero en 1980 el DSM-III hizo dos cambios muy significativos respecto a este trastorno:

1. En primer lugar, sustituye el nombre de trastorno maníaco-depresivo por la denominación trastorno bipolar.

2. En segundo lugar, introduce una importante modificación en los criterios diagnósticos, haciendo posible que se pueda aplicar esa etiqueta a personas que han tenido solamente una fase maníaca.

Ahora bien, una fase maníaca puede ser debida a toda una serie de causas bien conocidas. Es decir, hay muchas fases maníacas que son reactivas a una causa determinada y concreta y que no pueden por tanto ser consideradas constitucionales ni recurrentes. Por ejemplo, una fase maníaca puede obedecer a un aumento de la hormona tiroidea (tirosina) en sangre, de tal modo que en cuanto se corrige ese exceso de tirosina se controla la manía y ésta no vuelve a aparecer nunca más.

Pero a menudo las causas que pueden dar lugar a una fase maníaca no son detectables hasta mucho tiempo después de la aparición de la fase maníaca en cuestión. Por ejemplo, es relativamente frecuente que la primera manifestación de una enfermedad neurológica como la esclerosis en placas sea una fase maníaca, sin que aparezcan síntomas neurológicos que permitan hacer el diagnóstico de la esclerosis hasta pasados meses o incluso años.

Pues bien, ¿qué ocurre con esa persona conforme a los criterios diagnósticos introducidos por el DSM-III? Pues sencillamente que, al tener una fase maníaca de origen aparentemente desconocido, es diagnosticada de trastorno bipolar. Es decir, se le ha aplicado una etiqueta que entraña un padecimiento constitucional que le afectará a lo largo de toda su vida en forma de recurrencias depresivas y maníacas. O sea, se le ha endosado un trastorno de por vida al que, como veremos luego, hay que aplicarle el correspondiente tratamiento farmacológico de por vida.

Cuando dos años más tarde la esclerosis dé la cara y se compruebe que esa fase maníaca tenía su origen en esa enfermedad neurológica, lo único que puede hacer el psiquiatra ese día es decir: “¡ah, se siente!”

Téngase en cuenta que las causas que pueden dar lugar a una fase maníaca son tan numerosas y variadas que la mayoría de las fases son reactivas y no constitucionales. Pero tal y como acabamos de explicar muchos de esos episodios reactivos son diagnosticados como trastorno bipolar. Es este hecho el que explica que de un 0,6% de personas que padecían psicosis maníaco/depresiva en el año 1980 hayamos pasado al 3% de de la población con trastorno bipolar en la actualidad. Es decir, sólo en España hemos subido de 250.000 personas con este diagnóstico hace 35 años a 1.300.000 a día de hoy.

Finalmente, hay que recordar que además a todas esa personas así diagnosticadas se les recomienda insistentemente que “deben tomar medicación de por vida”, otra norma que se ha ido introduciendo progresivamente a lo largo de estas últimas décadas, pues los textos clásicos de psiquiatría de los años 80 hablaban de un tratamiento de mantenimiento de… ¡alrededor de cuatro meses!

Espero que el lector haya comprendido por qué un servidor se niega a usar el concepto y los criterios diagnósticos del trastorno bipolar y prefiere seguir usando, cuando no le queda otro remedio, los de la psicosis maníaco/depresiva.

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